高雄市病媒防治商業同業公會
會員入會申請表
會員編號		申請日期	  年 　月　 日	
會員（公司）名稱		
負責人姓名	  	
代表人姓名		
營利登記地址		
通訊地址		
公司聯絡電話		公司傳真電話		
負責人行動電話		代表人行動電話		
E-mail信箱		
公司大章		負責人印章		
批示		審查意見		
備註	申請入會時請檢附
1.	公司執照及營利事業登記證/商業登記抄本影本乙份
2.	負責人及代表人身分證影本各乙份
3.	病媒防治業許可執照及病媒防治專業技術人員合格證書影本乙份
4.	入會費為叁仟元整、常年會費伍仟元整
5.	請寄回本公會:高雄市左營區立道路22號1樓
6.	匯款銀行:台灣中小企業銀行-博愛分行
             匯款帳號: 003-12-061031
             戶    名:高雄市病媒防治商業同業公會